
["]
[Ñámé~: ____~____~____~____~____~____~____~____~____~____~____~____~____~____~___]
[Órgá~ñízá~tíóñ~: ____~____~____~____~____~____~____~____~____~____~____~____~____~__]
ፖ ሳጥን፡______________
[Stré~ét Ád~drés~s:___~____~____~____~____~____~____~____~____~____~____~____~____~__]
[____~____~____~____~____~____~____~____~____~____~____~____~____~____~____~____~]
[Cítý~, Stát~é áñd~ Zíp C~ódé: _~____~____~____~____~____~____~___]
[Télé~phóñ~é: ___~____~___]
[FÁX: _~____~____~]
እባኮትን የሲዲ-ሮም የቨርጂኒያ ውድ ቅርስ ____ ቅጂዎችን በ$5 ላኩልኝ። 00 እያንዳንዱ _______
[ÑÓ LÓ~ÑGÉR~ ÁVÁÍ~LBLÉ~ ÍÑ HÁ~RDCÓ~PÝ]
[Tótá~l Éñc~lósé~d: ___~____~]
(ቼክ ወይም የገንዘብ ማዘዣ መያያዝ አለበት፣ ጥሬ ገንዘብ አይላኩ ።)
ለሚከተለው ቼኮች የሚከፈሉ ያድርጉ ፡ የቨርጂኒያ የተፈጥሮ አካባቢ ጥበቃ ፈንድ
የትዕዛዝ ቅጽ እና ክፍያ ወደሚከተለው ይላኩ፡-
[Vírg~íñíá~ Dépá~rtmé~ñt óf~ Cóñs~érvá~tíóñ~ áñd R~écré~átíó~ñ
Ñát~úrál~ Hérí~tágé~ Próg~rám
600 É~. Máíñ~ St., 24th~ Flóó~r
Ríc~hmóñ~d, Vír~gíñí~á 23219]